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诊断DiAGNOSIS

D.皮肤蜡样芽胞杆菌感染

组织病理结果和临床病程

钻孔活检标本显微镜下观察显示局灶性真皮表皮坏死（图B）与具有隔膜的丝状杆菌有关（图C）。革兰氏染色示在坏死表皮和真皮中可见许多革兰氏可变杆菌（图D）。过碘酸希夫染色结果示真菌为阴性。聚合酶链反应检测结果示单纯疱疹病毒（HSV）和水痘-带状疱疹病毒（VZV）均为阴性。组织和血液培养结果示蜡样芽胞杆菌阴性。初期采用庆大霉素和万古霉素治疗蜡样芽胞杆菌性菌血症。胸部和大脑计算机断层扫描对比显示肝脏和脑部播散性蜡样芽胞杆菌与皮损处一致。但不幸的是患者在确诊后不久死亡。

讨论

蜡样芽胞杆菌是一种见于土壤、植物、海洋环境、无脊椎动物肠道和人体皮肤的革兰氏阳性或可变性孢子形式需氧杆菌。由于其普遍存在性，其通常被认为是培养标本中常见的污染物。蜡样芽胞杆菌引起食物中毒和侵袭性感染的能力是有据可查的。侵袭性蜡样芽胞杆菌感染主要发生在免疫功能低下的患者，如新生儿和血液系统恶性疾病患者。蜡样芽胞杆菌感染发病率上升可能是继发于血管内留置导管和为预防长期中性粒细胞减少的氟喹诺酮类药物。其他风险因素包括接种、医院器材污染。

留置导管或医疗设备蜡样芽胞杆菌感染患者的临床表现是可变的，包括发热、菌血症、肺炎、眼内炎、坏死性筋膜炎、骨髓炎、心内膜炎、脑脓肿和死亡。原发性皮肤蜡样芽胞杆菌感染通常表现为原发接种部位可见孤立的囊泡，水疱或脓疱或通过外伤或外科手术中已存在的伤口感染而来。在免疫功能低下和免疫功能正常患者的原发性皮肤蜡样芽胞杆菌感染的病例中，所有病例的血培养结果均阴性。原发性皮肤感染与全身症状或菌血症无关。

蜡样芽胞杆菌菌血症的继发性皮肤表现以前未被描述。本例患者在全身症状和血液培养阳性结果（在发展为皮疹或皮损之前）的情况下，背部和大腿部出现多种、离散的红色基底囊泡。据我们所知，这是首例表现为离散囊泡的蜡样芽胞杆菌败血症。虽然这例患者的确切病因尚不清楚，留置导管被确定为是最可能导致感染的入口。

出现囊泡或脓疱疹的嗜中性粒细胞减少患者的鉴别诊断包括HSV、VZV、药疹、Sweet综合征、皮肤白血病、过敏或刺激性接触性皮炎、侵袭性真菌感染和李氏杆菌病。蜡样芽胞杆菌感染诊断的金标准是组织和/或血培养。当皮肤受累时，应取活检标本，进行常规组织学分析、革兰氏染色和细菌/真菌培养，从而排除其他病因。在预先被诊断为白血病患者应考虑流式细胞术以排除皮肤白血病可能。

蜡状芽孢杆菌是一种高度耐药的病原体。机体表达了可与青霉素、头孢菌素、碳青霉烯结合的依赖锌离子的BcII金属β-内酰胺酶。因此，蜡状芽孢杆菌抵抗所有金属β-内酰胺酶（含头孢菌素类），除碳青霉烯类抗生素。一线治疗药物为万古霉素或克林霉素；氟喹诺酮和亚胺培南为二线治疗药物。然而，已报道了对碳青霉烯类，氟喹诺酮类和克林霉素的耐药性，特别是在蜡状芽孢杆菌感染发病率增加的患者群体（例如恶性疾病或嗜中性白细胞减少症患者）中。

在免疫功能受损的患者中，出现任何囊泡和脓疱性皮疹的鉴别诊断都需考虑蜡状芽孢杆菌。皮肤表表现可能为蜡状芽孢杆菌菌血症或败血症的早期症状，这需要早期积极的抗生素治疗（如本例患者一样）。

由MediCool医库软件王盼编译，医院陈裕充博士审核

原文来自：JAMADermatologyPublishedonlineMay31,

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