理赔的艺术第63篇原创文章

《生育病历出卖妳》介绍了已孕妇女在孕产期间一般做过详细的健康检查，保险公司可以通过生育病历了解她既往的健康状况。随着健康体检普遍成为企事业单位的员工福利，单位体检报告也给保险公司打开了一扇“窗口”。

本篇的主人公邹某就是一名国家公务员，所在单位每年指定的体检机构非常明确，保险公司通过查询他历年的体检记录予以拒赔。

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年7月，保险代理人徐某因为“缺业绩”，所以请老朋友邹某吃饭，请求他帮忙购买保险产品。碍于情面，邹某同意购买，并于当天签单。

“人情单”、“关系单”是保险销售的普遍现象。消费者嘴上抱怨“卖保险的人不专业”、抱怨“理赔慢、理赔难”，但在实际行动上，消费者还是选择关系亲近的人购买保险。

言语和行动不一，保险公司当然懂得取舍。为了迎合消费者对“人情关系”的需求，保险公司“拉人头”以制造更多的“人情关系”卖保险。改进保险产品和服务就变得无足轻重，因为影响消费行为的关键还是“人情关系”。

徐某因为“缺业绩”而卖保险，邹某为了“买人情”而买保险，健康询问环节有没有做好是可想而知的。邹某四十多岁，每年体检，体检项目众多，要有一个“干净”的体检结果是不容易的，但是在《投保书》询问“过去三年内是否有医学检查（包括健康体检）结果异常”时，邹某还是勾选了“否”。

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年10月，过了保险合同90天等待期后，邹某因“咽干、咽异物感伴睡眠打鼾加重1月”在G医院耳鼻喉科住院，鼻咽部活检结果示：非角化型未分化癌。

出院后，邹某向保险公司申请理赔。

刚过等待期就出险，保险公司很快查到邹某历年的单位体检报告。报告记载着邹某投保前存在多项体检异常结果，无疑会影响保险公司的核保结论。

邹某投保前三年的耳鼻喉科检查结果均有记载异常，包括“慢性咽炎”、“慢性鼻炎”、“鼾症”等。年和年的检查结果显示“抗EB病毒IgA弱阳性”，EB病毒感染与鼻咽癌发病密切相关。

以上体检异常结果邹某均未如实告知，违反了《保险法》第十六条的相关规定。年12月，保险公司做出了解约拒赔不退还保险费的决定。

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年7月，邹某起诉保险公司。

一审法院认为：“原告（邹某）并不违反如实告知义务。

首先，如实告知的前提是投保人知晓其存在罹患鼻咽癌的情况而故意隐瞒，被告（保险公司）无证据证明原告在投保时已经知晓其患有鼻咽癌而故意隐瞒。

其次，根据被告提交的体检报告，原告体检项目中有抗EB病毒IgA弱阳性，即使该情形与鼻咽癌等疾病的发生有一定关系，但并未确诊，而且虽然在体检报告中有所提示，但原告四年体检报告中耳鼻喉科的检查结果均显示为正常或有慢性鼻炎、慢性咽炎等异常常见的轻微疾病，作为不具备专业医学知识的一般人，要求其对于该抗EB病毒IgA弱阳性的提示具有高度敏感，已经超过了对一般投保者的合理期待。因此，该体检报告中提示抗EB病毒IgA弱阳性不应属于原告需要主动告知的体检结果有异常的范畴……

最后，双方均确认，在原告投保时，被告并未要求原告提交体检报告，亦未对何种情形属于医学检查或体检结果有异常的情形进行明确，被告作为承保人应当判断哪些事实可能直接影响其决定是否承保，进而对于该事实向投保人进行必要的询问以及审核，而不应当将该责任归责于原告，或在保险事故发生后进行反推。”

一审败诉后，保险公司提起上诉，主要提出两点理由：

“一审判决认为‘如实告知的前提是投保人知晓其存在罹患鼻咽癌的情况而故意隐瞒，被告无证据证明投保人知晓其患有鼻咽癌而故意隐瞒。’是认定事实不清，适用法律错误。

1、认定事实上，因保险合同的最大诚信原则，上诉人口头询问邹某的三年内是否有体检异常，他勾选否，上诉人就认可他没有任何异常签订保险合同。但在签订保险合同前，他已经连续三年体检中医师诊断出多项异常，已经达到未如实告知的情况。

2、法律适用上，根据保险法第十六条的规定，‘订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。’如实告知事项是依据上诉人投保询问事项，并不是以投保人知晓罹患鼻咽癌为前提。

“一审法院认为‘作为不具备专业医学知识的一般人，要求对其高度敏感抗EB病毒，已超过对一般投保者的合理期待，其不属于原告主动告知体检结果有异常的范畴’是逻辑错误。

上诉人并没有要求对方需要对抗EB病毒敏感保持合理期待，而是上诉人需要投保人全面、真实、客观陈述，并不是由投保人自行判断是否需要告知，而是由上诉人得知后由上诉人判断是否承保。再加上体检报告的医生已经书面表示：‘EB病毒与鼻咽癌等疾病的发生有一定关系，阳性说明受检者处于EB病毒感染状态，建议往耳鼻喉科进一步检查及追踪复查’。无需一般人具备医学知识即可明知有异常。”

二审法院认为：“上诉人（保险公司）主张被上诉人（邹某）未如实告知慢性咽炎、慢性喉炎、乙肝两对半、抗EB病毒IgA弱阳性等体检结果异常的情况，但被上诉人的体检结果中还包括超重、双眼屈光不正、轻度脂肪肝、尿酸偏高等情形，体检结果与体检结果异常不是同一概念，上诉人并未询问被上诉人体检结果，而何谓体检结果异常，上诉人未能合理说明其判断标准。

没有证据表明被上诉人参保时具备判断体检结果是否异常的专业知识，亦无证据证实上诉人曾就此向被上诉人进行解释说明，故被上诉人未向上诉人陈述慢性咽炎、慢性喉炎、乙肝两对半、抗EB病毒IgA弱阳性等体检结果不违反如实告知义务。

另外，上诉人未要求被上诉人参保时提供体检报告，应视为上诉人自行放弃了解被上诉人体检结果是否异常的权利，其不利后果应由上诉人承担。”

法院最终驳回上诉，维持原判。

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